Заявление на прикрепление

 

Главному врачу

БУЗ Орловской области

«Дмитровская ЦРБ»

С. В. Ковалеву

___________________________

_____________________________

^{(Ф.И.О. полностью)}

^{__________________________________________________}

^{(номер телефона)}

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выборе медицинской организации

 

Я, _____________________________________________________________________,

^{(фамилия, имя, отчество)}

дата рождения _____________________, пол мужской/женский,

^{число, месяц, год нужное подчеркнуть}

прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к

____________________________________________________________________________

^{(полное название медицинской организации)}

Домашний адрес: ____________________________________________________________

^{по постоянной регистрации, по временной регистрации, по месту фактического проживания без регистрации}

^{___________________________________________________________________________________________________________________________________}

^{(нужное подчеркнуть)}

Место регистрации: __________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Прикреплен к медицинской организации ________________________________________

^{(наименование)}

____________________________________________________________________________

^{(Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не прикреплен к медицинской организации)}

Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность ___________________________):

серия _______ N _____________, выдан "____" ________________ год _____

____________________________________________________________________________

^{(наименование органа, выдавшего документ)}

Настоящим подтверждаю выбор вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование моих персональных данных при их обработке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

С порядком оказания неотложной медицинской помощи на дому по

участковому принципу с учетом территориальной доступности ознакомлен.

 

 

 

"___" ______________ 20___ года Личная подпись _____________ (_____________)

                                                                                                                                            ^{( Ф.И.О.)}